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くじらしまメンバー登録フォーム

このフォームより、くじらしまメンバーの登録申請ができます。
参加される保護者の方とお子さまのプロフィール情報の入力をお願いいたします。
お子さまの入力フォームが３名分ありますが、参加される方の分だけで大丈夫です。

    保護者さまのプロフィール（必須）

    【 氏　名 】（必須）
    【 フリガナ 】（必須）
    【 郵便番号 】（必須）
    【 都道府県 】（必須）
    【 市町村 】（必須）
    【 建物名 】（任意）
    【 Eメール 】（必須）
    【 Eメール再入力 】（必須）
    【 電話番号 】（必須）--
    【 主なご利用園 】（複数可）たまほいくえん中神保育園イコロ昭和の森ミナパもくせいのもり

    お子さまのプロフィール（１人目）（必須）

    【 氏　名 】（必須）
    【 フリガナ 】（必須）
    【 性　別 】（必須）男性女性
    【 生年月日 】（必須）　年　　月　　日　
    【 年　齢 】（必須）　歳　
    【 特記事項 】

    お子さまのプロフィール（２人目）（任意）

    【 氏　名 】
    【 フリガナ 】
    【 性　別 】（任意）男性女性
    【 生年月日 】（任意）　年　　月　　日　
    【 年　齢 】（任意）　歳　
    【 特記事項 】

    お子さまのプロフィール（３人目）（任意）

    【 氏　名 】
    【 フリガナ 】
    【 性　別 】（任意）男性女性
    【 生年月日 】（任意）　年　　月　　日　
    【 年　齢 】（任意）　歳　
    【 特記事項 】